实验室使用申请及验收单  

说明：本表一式两份，签字后一份交教研室主任，一份交实验室负责人。  

申请流程：指导教师签字实验负责人安排使用时间并签字教研室主任签字并配发钥匙，同时签署实验室安全使用协议一份留存在主任处，一份交回实验室负责人处。实验期间需做好实验记录，实验结束后将实验记录与实验室钥匙一并及时上交。  

敬告：请严格按申请时间使用实验室，申请时间到期后在指导老师督促下及时归还实验室钥匙，逾期不还影响其他实验进程者，此学生本人与该指导老师所带其他学生均不得再申请使用实验室。夜间和在实验室无人情况下禁止使用带电设备。  

由于做的需要，特需要使用试验室，并用到如下试验仪器：  

1、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

2、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

3、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

4、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

5、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

6、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

7、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

8、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

9、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

10、状态：前（好/坏）后（好/坏）  

预计使用时间是～。  

试验室验收：清洁（是/否）整齐（是/否）  

验收日期：  

使用人签字及电话：  

指导老师签字：  

          实验室负责人签字：  

教研室主任签字：  

年月日